Maltraitance infantile – abus physique

Les enfants de moins de 3 ans sont le plus à risque de blessures graves dues à la maltraitance. Il est important de rester vigilant et de reconnaître les signes précoces afin d’éviter l’escalade de violence récurrente. La prise en charge au Service de l’urgence variera selon le lieu géographique, la gravité des blessures, et les services disponibles. La consultation précoce avec le Centre de référence pédiatrique ou avec la Direction de la protection de la jeunesse (DPJ) est fortement recommandée. ¹

HISTOIRE²

• Blessures graves sans histoire de traumatisme important
• Retard inexpliqué dans la recherche de soins médicaux pour un enfant clairement blessé
• Incohérence de l’histoire tel que décrite par les personnes responsables et/ou selon le stade développemental de l’enfant
• Exposition à la violence familiale (violence conjugale; maltraitance des enfants, des personnes âgées, des animaux)
• Blessures graves attribuées à un jeune enfant ou à un animal de compagnie
• Suspicion de maltraitance telle qu’identifiée par un dépistage de routine ou par un outil de décision clinique

ECCHYMOSES/BRÛLURES/TRAUMATISMES AU VISAGE (Constatations les plus fréquentes dans le contexte de la maltraitance)

• Une blessure accidentelle se trouve généralement sur les proéminences osseuses et sur le devant du corps
• Blessure sentinelle :
  • Toute ecchymose chez un nourrisson de 30 jours à 4 mois, même d’apparence mineure³
  • Toute ecchymose chez un enfant < 4 ans sur le torse, l’oreille, le cou, le frein lingual ou labial, l’angle de la mâchoire, la joue (partie molle), les paupières, ou les sous-conjonctives, ou ayant une forme particulière (TEN-4 FACESp)³
  • Brûlures dont la forme suggère un instrument ou une immersion

FRACTURES (Voir les Recommandations TREKK – Fractures)

• Toute fracture chez un enfant qui ne marche pas encore
• Fracture de l’humérus ou du fémur chez un enfant d’âge < 18 mois⁴
• Fracture des côtes chez un enfant d’âge <³ ans⁴
• Fracture métaphysaire classique d’un os long chez un nourrisson
• Fractures à différentes étapes de guérison
• Fracture de la colonne vertébrale, main/pied, bassin, omoplate, sternum, sans histoire de trauma important

TRAUMATISMES À LA TÊTE⁵ (Voir les Recommandations TREKK – Traumatisme crânien sévère)

• Symptômes graves : apnée, état de conscience altéré, convulsions sans fièvre
• Signes à risque élevé : œdème/déformation du cuir chevelu, ecchymose chez un jeune bébé (âge < 6 mois)
• Lésion intracrânienne sans histoire de trauma ou sans explication médicale
• Le traumatisme crânien associé à la maltraitance peut être présent même sans les symptômes typiques
• L’hémorragie sous-durale est la lésion intracrânienne la plus souvent vue dans le contexte de la maltraitance

AUTRES BLESSURES

• Les lésions abdominales, thoraciques, et de la colonne vertébrale existent dans le contexte de la maltraitance; elles doivent soulever des suspicions lorsqu’il n’y a pas de mécanisme clair pour la blessure

ÉVALUATION/PRISE EN CHARGE INITIALE

• Stabiliser, évaluer, et traiter toute blessure selon les protocoles de traumatologie (Voir les Recommandations TREKK – Polytraumatisme)
• Obtenir un bon bilan en posant des questions ouvertes
• Y a-t-il une histoire déterminée pour le traumatisme?
  • Oui – poser des questions sur le mécanisme, la chronologie, les circonstances précédent la situation, les personnes présentes; noter le début et la durée des signes et symptômes de l’enfant après l’incident
  • Non – demander quand l’enfant était dernièrement en bonne santé et quand les signes et symptômes ont été remarqués
• Procéder à un examen physique complet, y compris la peau de la tête aux pieds, avec une attention particulière aux zones à risque élevé (voir le graphique TEN-4-FACESp ci-dessus) et aux parties génitales
• Évaluer la taille, le poids, et le tour de tête (pour enfants d’âge < 2 ans) selon la courbe de croissance appropriée

SIGNALEMENT D’UNE SUSPICION DE MALTRAITANCE À LA DPJ

• Les professionnels de la santé au Canada et aux États-Unis sont tenus par la loi de signaler toute suspicion de maltraitance à la Direction de la protection de la jeunesse (DPJ)
• Le signalement à la DPJ dépend d’une suspicion raisonnable de maltraitance ou de risque de maltraitance infantile; un diagnostic définitif de maltraitance n’est pas nécessaire
• Le rapport devra inclure : l’âge de l’enfant; pourquoi ou comment l’enfant s’est présenté à l’urgence; les blessures observées; la raison pour la suspicion de maltraitance; votre niveau de suspicion de maltraitance
• Utiliser une approche standardisée à la maltraitance infantile, comprenant une aide à la décision clinique, des outils/lignes directrices fondés sur des données probantes, et un examen par les pairs, pour minimiser le biais ⁶

COMMUNICATION AVEC LA FAMILLE/RESPONSABLES DE L’ENFANT

• Communiquer les constatations objectives ou les suspicions de maltraitance avec les personnes qui s’occupent de l’enfant, sans jugement et avec empathie
• Rassurer la famille que l’accent est mis sur ce qui est bon pour l’enfant et qu’une approche uniforme est adoptée envers tous les enfants présentant des blessures préoccupantes
• Ce n’est pas le rôle des professionnels de la santé de déterminer l’auteur de l’abus

BILAN É VALUATIF POUR SUSPICION DE MALTRAITANCE^7,8,9

CONGÉ/DÉMARCHES/HOSPITALISATION

• Congé à domicile lorsque : le patient est stable sur le plan médical; un plan sécuritaire est établi en consultation avec la DPJ, et si indiqué, avec le Centre de référence pédiatrique; au besoin, un plan pour tests de suivi, ou pour évaluations au Centre de référence pédiatrique, et/ou avec le médecin traitant
• Sauf si l’état médical est instable, aviser la DPJ avant le congé/transfert
• Dans l’impossibilité de compléter ces démarches, hospitaliser ou transférer au Centre de référence pédiatrique

Un grand merci aux spécialistes qui ont contribué au contenu et à l’élaboration de cette ressource.

Marc Auerbach, MD, MSCi EIIC Knowledge Management Domain Co-Lead, Associate professor of Pediatrics and Emergency Medicine, Yale Director of Pediatric Simulation at the Yale Center for Medical Simulation

Carmen Coombs, MD, MPH Department of Pediatrics, Division of Child Advocacy, Division of Pediatric Emergency Medicine, UPMC Children’s Hospital of Pittsburgh

Dan Lindberg, MD Attending physician, Department of Emergency Medicine and Kempe Center for the Prevention and Treatment of Child Abuse and Neglect, University of Colorado School of Medicine

Julia Magaña, MD Associate Professor of Emergency Medicine-Pediatrics Emergency Medicine, UC Davis, Child Protection Team

Amy E Ornstein, MDCM, MSc, FRCPC, FAAP Medical Director, START (Suspected Trauma and Abuse Response Team), Head, Division of General Pediatrics, Professor of Pediatrics, Dalhousie University

Supriya Sharma, MD Fellow, Department of Emergency Medicine Fellow, Child Abuse Pediatrics, Harbor-UCLA Medical Center

Gunjan Tiyyagura MD, MHS Associate Professor of Pediatrics and Emergency Medicine, Section of Pediatric Emergency Medicine, Yale University School of Medicine

Merci au Comité éditorial TREKK et au EIIC KEAP Program pour leur support éditorial et leur expertise au développement de cette ressource, et au personnes suivantes pour la coordination et l’encadrement :

Robin Goodman, MSN, RN, CPEN EIIC Knowledge Management Domain, Project Manager

Mona Jabbour, MD, MEd, FRCPC TREKK Co-Director, Interim Chair/Chief, Department of Pediatrics Associate Professor, Pediatrics and Emergency Medicine, University of Ottawa Children’s Hospital of Eastern Ontario

Mary Anne Nurmi, MSc TREKK Knowledge Broker

Sarah Reid, MD Pediatric Emergency Physician, CHEO, Ottawa Associate Professor, Departments of Pediatrics and Emergency Medicine, University of Ottawa

Marc Vazquez, MHA/MBA, PMP EIIC Knowledge Broker

1. The American College of Surgeons. (2019). Best practice guidelines for trauma center recognition of child abuse, elder abuse, and Intimate partner violence. Accessed April 24, 2023.
2. Escobar MA Jr, Flynn-OʼBrien KT, Auerbach M, et al. The association of nonaccidental trauma with historical factors, examination findings, and diagnostic testing during the initial trauma evaluation. J Trauma Acute Care Surg. 2017;82(6):1147-1157.
3. Pierce MC, Kaczor K, Lorenz DJ, et al. Validation of a decision rule to predict abuse in young children based on bruising characteristics. JAMA Netw Open. 2021;4(4):e215832.
4. Mitchell IC, Norat BJ, Auerbach M, et al. Identifying maltreatment in infants and young children presenting with fractures: Does age matter?. Acad Emerg Med. 2021;28(1):5-18.
5. Ornstein, AE. An approach to child maltreatment documentation and participation in the court system. Pediatric Child Health. 2013;18(8):e44-47.
6. Riney, L. C., Frey, T. M., Fain, E. T., Duma, E. M., Bennett, B. L., & Murtagh Kurowski, E. (2018). Standardizing the evaluation of nonaccidental trauma in a large pediatric emergency department. Pediatrics, 141(1).
7. Bloemen EM, Rosen T, Cline Schirra JA, et al. Photographing Injuries in the Acute Care Setting: Development and Evaluation of a Standardized Protocol for Research, Forensics, and Clinical Practice. Acad Emerg Medicine. 2016;23(5):653-9.
8. Narang, S. K., Fingarson, A., Lukefahr, J., Sirotnak, A. P., Flaherty, E. G., Gavril, C. A., Hoffert Gilmartin, A. B., Haney, S. B., Idzerda, S. M., Laskey, A., Legano, L. A., Messner, S. A., Mohr, B., Moles, R. L., Nienow, S., & Palusci, V. J. (2020). Abusive head trauma in infants and children. Pediatrics, 145(4).
9. The American College of Surgeons – TQIP. (2018). Best practices guidelines in imaging.
10. Berger RP, Fromkin J, Herman B, Pierce MC, Saladino RA, Flom L, Tyler-Kabara EC, McGinn T, Richichi R, Kochanek PM. Validation of the Pittsburgh Infant Brain Injury Score for abusive head trauma. Pediatrics. 2016 Jul;138(1):e20153756.

Pour consulter la liste complète des données probantes ayant éclairé l’élaboration des Recommandations de base sur Maltraitance infantile – abus physique, consultez le Référentiel des données probantes ici.

Le but du présent document est de fournir aux professionnels de la santé les faits et recommandations clés la prise en charge de la pneumonie communautaire chez l’enfant au Service de l’urgence. Le réseau TREKK ne sera pas responsable des pertes, demandes d’indemnisation, dettes, coûts ou obligations liés à l’utilisation du présent document, y compris des pertes ou dommages découlant des réclamations d’une tierce partie. CE DOCUMENT EST SUJET À L’AVIS COMPLET DE NON-RESPONSABILITÉ: trekk.ca/fr/terms-of-use