Brûlures thermiques

Les brûlures figurent parmi les principales causes de blessures accidentelles et de décès chez l’enfant. La grande majorité des incidents ont lieu à la maison¹. Quelle que soit la profondeur ou l’étendue de la brûlure, les conséquences à long terme peuvent être importantes pour l’enfant, que ce soit sur le plan fonctionnel, esthétique, ou psychologique.

• La peau relativement mince de l’enfant implique des brûlures plus profondes, peu importe la température.
• Le plus grand ratio surface corporelle/poids prédispose à d’importantes pertes d’hydratation et de chaleur.
• La grosseur de la tête par rapport au corps implique une distribution de la surface corporelle différente de celle de l’adulte, dans le calcul du % de la surface corporelle brûlée (total body surface area, TBSA).
• Les voies aériennes plus étroites et plus courtes chez l’enfant prédisposent, lors d’une brûlure par inhalation, à une obstruction précoce des voies aériennes supérieures causée par l’œdème.
• Le métabolisme plus rapide augmente la consommation d’oxygène et de glucose, la fréquence respiratoire, et la perte liquidienne.
• Les brûlures sans explication claire, ou dont l’explication ne correspond pas à la blessure, sont inquiétantes pour un trauma non-accidentel. Voir les Recommandations de base TREKK : Maltraitance infantile – abus physique. Les signes suspects d’une brûlure infligée incluent :
  • Brûlures d’immersion (ex. distribution de bas et/ou de gants, brûlures symétriques sur les fesses et/ou parties génitales).
  • Brûlures de contact, forme définie rappelant un objet chaud (ex. cigarettes, fer, briquet, séchoir à cheveux, article de cuisine).

La prise en charge des voies aériennes, de la respiration, et de la circulation (ABC) est toujours à prioriser avant les soins de la plaie. Voir l’Algorithme TREKK – Polytraumatisme pour plus de détails.

VOIES AÉRIENNES & RESPIRATION

• Évaluer si stridor, voix rauque, et/ou détresse respiratoire. En présence d’expectorations noirâtres, poils du nez roussis, ou visage enflé, préparer tout le matériel pédiatrique nécessaire et demeurer à l’affut d’une intubation précoce. La visualisation directe des voies aériennes peut confirmer une lésion par inhalation.
• Administrer de l’oxygène à 100 % si suspicion de brûlures par explosion ou flammes dans un espace clos. Considérer la CO-oxymétrie pour évaluer l’exposition au monoxyde de carbone et traiter au besoin.
• Administrer de l’hydroxocobalamine (Cyanokit^TM) si suspicion d’intoxication au cyanure (ex. exposition à la combustion de plastiques, laines, soies et autres polymères naturels/synthétiques).
• Immobiliser la colonne cervicale si possibilité de traumatisme à la tête ou au cou.
• Surélever la tête du lit pour diminuer l’œdème en présence de brûlures importantes à la tête ou au cou.
• Si l’intubation s’avère nécessaire, ne pas raccourcir le tube endotrachéal; l’enflure du visage et des voies aériennes pourraient mener à une extubation involontaire.
• Les brûlures de pleine épaisseur étendues sur le thorax pourraient nécessiter une escharotomie pour permettre la ventilation; ne pas aborder sans expérience suffisante et/ou l’accompagnement d’un expert.

CIRCULATION

• Surélever tout membre atteint de brûlures importantes pour diminuer l’œdème.
• Surveiller les signes de compromis vasculaire : escharotomie au besoin, si brûlures circonférentielles aux extrémités. Ne pas aborder la procédure sans expérience suffisante et/ou l’accompagnement d’un expert.

PREMIERS SOINS

• Retirer tout vêtement ou bijou contraignant dès que possible, avant que l’œdème tissulaire ne s’aggrave.
• Si réaliste, faire couler de l’eau courante fraiche sur le site affecté durant 20 minutes, dès que possible après l’incident; bénéfique même après un délai de 3 heures.
  • Sinon, appliquer des serviettes mouillées ou des gazes pour refroidir le site, mais celles-ci doivent être changées fréquemment. Si laissées trop longtemps, elles peuvent contribuer à l’hypothermie.
  • Ne JAMAIS mettre de glace; ceci pourrait causer des lésions secondaires.
• Après refroidissement, appliquer une pellicule plastique sur les plaies (évitant la tête et le cou) pour diminuer la douleur et éviter la perte de chaleur, l’évaporation, et la contamination.² Appliquer dans le sens de la longueur, NON circonférentiel. Si non disponible, utiliser des serviettes stériles vertes.
• Administrer le vaccin contre le tétanos si la dernière dose remonte à plus de 5 ans ou est inconnue.

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR

• Voir les Recommandations de base TREKK – Prise en charge de la douleur.
• Utiliser une échelle de douleur validée pour surveiller l’efficacité de l’analgésie (ex. FLACC, FPS-R).
• Donner de l’acétaminophène et/ou de l’ibuprofène pour la douleur légère. Administrer une analgésie plus puissante pour la douleur modérée à sévère (ex. fentanyl IN/IV).
• Utiliser des techniques de distraction et une sédation procédurale pour faciliter les soins.
• Utiliser la sédation procédurale pour tout débridement de brûlures qui pourrait occasionner des douleurs modérées à sévères. Voir les Recommandations de Base TREKK – La Sédation Procédurale.

HYPOTHERMIE

• Surveiller la température corporelle de près et maintenir la chambre de traitement au chaud.
• Garder l’enfant au chaud avec des couvertures et éviter de découvrir les plaies à répétition.

MESURER L’ÉTENDUE DES LÉSIONS

• Utiliser le graphique de Lund et Browder ci-dessous pour calculer le % affecté de la surface corporelle totale (% TBSA).
• Alternativement, la paume de la main (y compris les doigts) représente environ 1 % du TBSA.
• NE PAS inclure, dans le calcul des lésions, l’épiderme affecté seulement d’un érythème (ex. brûlures superficielles /1er degré).

PRISE EN CHARGE DE LA RÉANIMATION LIQUIDIENNE

• Utiliser du lactate de Ringer réchauffé pour la réanimation liquidienne, pour prévenir l’acidose métabolique hyperchlorémique et l’hypothermie. Éviter les bolus. La réanimation liquidienne insuffisante ou trop agressive peut augmenter la morbidité, en raison de l’aggravation des brûlures, du syndrome de détresse respiratoire, et/ou du syndrome du compartiment.
• Utiliser la Formule de Parkland/Brooke modifiée pour estimer la réanimation liquidienne dans les 1^res 24 h pour les brûlures sur > 15 % du TBSA. Voir les Recommandations ABA 2023 pour la réanimation liquidienne pour brûlures.
  • Âge ≤ 12 ans : 3 mL/kg masse corporelle /% TBSA
  • Âge ≥ 13 ans : 2 mL/kg masse corporelle /% TBSA
• Administrer le volume total sur 24 heures, soit la moitié dans les premières 8 h après la blessure et l’autre moitié dans les 16 h suivantes.
• Pour un enfant d’âge ≤ 12 ans, ajouter un soluté de maintien avec dextrose (ex. D5LR), selon la règle 4:2:1, à l’estimation de la Formule Parkland/Brooke Modifiée ci-dessus, pour éviter l’hypoglycémie.
• Ajuster la réanimation liquidienne par la suite, selon la perfusion et l’état de conscience, les pouls, le remplissage capillaire, le débit urinaire, et les gaz/pH veineux.
  • Débit urinaire ciblé :
    • masse corporelle ≤ 30 kg : 1 mL/kg/h
    • masse corporelle > 30 kg: 0,5 mL/kg/h

Exemple de réanimation liquidienne : âge 6 ans, 24 kg, brûlures sur 50 % de la surface corporelle

1. 3 mL/kg x 24 kg x 50 [% TBSA] = 3600 mL lactate Ringer IV dans les 1^res 24 heures. Administrer 1800 mL dans les premières 8 heures à 225 mL/h, suivi de 1800 mL à 112 mL/h dans les 16 heures qui restent.
2. Pour enfants d’âge ≤ 12 ans, ajouter un soluté de maintien, selon la règle 4:2:1. Poids 24 kg = 64 mL/h D5LR, en plus du lactate Ringer (LR) de réanimation calculé à l’Étape 1 ci-dessus; soit, 225 mL/h LR + 64 mL/h D5LR sur les 1^res 8 heures; ensuite 112 mL/h LR + 64 mL/h D5RL sur 16 h.
3. Ajuster le débit du lactate Ringer pour cibler un débit urinaire de 24 mL/h (1 mL/kg/h pour enfant ≤ 30 kg).

DÉBRIDER

• Utiliser des gazes 4×4 imbibées à l’eau stérile pour nettoyer doucement les plaies.
• Les évidences sur la prise en charge des cloques sont limitées.³ Nous recommandons d’ouvrir/débrider les grandes cloques et celles qui se trouvent sur une articulation. Les cloques épaisses sur la paume des mains ou sur la plante des pieds peuvent rester intactes si l’enfant peut fermer le poing/marcher.

PANSEMENTS

• Utiliser un onguent antimicrobien topique (ex. Polysporin™, Bacitracin™) sur les plaies mineures et superficielles. Cesser ≤ 1 semaine pour éviter les réactions de sensibilisation (éruption cutanée).
• Nettoyer les brûlures au visage avec de l’eau et du savon. Appliquer de la gelée de pétrole (ex. Vaseline™) 2 fois par jour.
• Si possible, appliquer un pansement à longue durée (ex. Mepitel^®, Adaptic™ silicone, UrgoTul™ Ag, Durafiber™ Ag, Aquacel^® Ag, Silvercel™) après avoir nettoyé et débridé les plaies. Ou alors, appliquer une gaze non adhérente à base de pétrole, mais celle-ci doit être changée tous les 2-3 jours. Pour le patient ayant besoin d’un suivi ambulatoire au Centre de référence/Centre de brûlés pédiatrique, discuter le choix de pansements avec un spécialiste en brûlures.
• Éviter la sulfadiazine d’argent (ex. Flamazine™, Silvadene™), en raison des complications de réépithelisation⁵ et du taux d’infection plus élevé.
• Les grandes brûlures nécessitant le transfert rapide du patient au Centre de référence/Centre de brûlés pédiatrique doivent être couvertes d’une pellicule plastique ou de serviettes vertes stériles. Le pansement définitif sera appliqué là-bas.

• Une fois les pansements appliqués et la douleur bien contrôlée, le patient peut retourner à domicile, si aucun des critères de transfert ci-dessous ne s’applique et s’il n’y a pas de suspicion de maltraitance.
• Offrir des conseils de départ sur la prise en charge de la douleur et des pansements à domicile, et dresser un plan de suivi ambulatoire.
• Transférer au Centre de référence/Centre de brûlés pédiatrique si un des critères suivants s’applique :
  • Brûlures pleine épaisseur/3^e degré
  • Brûlures d’épaisseur partielle couvrant ≥ 10 % TBSA
  • Brûlures circonférentielles
  • Polytraumatisme pour lequel la brûlure pose le plus grand risque de morbidité et de mortalité
  • Toute lésion chimique
  • Toute brûlure électrique à haut voltage (≥ 1000 V), y compris la foudre
  • Lésions par inhalation et brûlures d’épaisseur pleine/partielle couvrant ≥ 5 %  TBSA
  • Brûlures profondes d’épaisseur pleine/partielle au visage, mains, pieds, organes génitaux, périnée, articulations
  • Troubles médicaux préexistants pouvant compliquer la prise en charge des brûlures, prolonger le rétablissement, ou affecter la mortalité
  • Inquiétudes vis-à-vis la prise en charge à domicile, en raison de la douleur, des pansements, de la réhabilitation, des besoins du patient/responsable, ou de toute suspicion de traumatisme non accidentel

Un grand merci aux spécialistes qui ont contribué au contenu et à l’élaboration des Recommandations de base sur Brûlures thermiques:

Claudia Malic, MD, Pediatric Plastic Surgeon, Children’s Hospital of Eastern Ontario (CHEO)

Tighe Crombie, MB BCh, Pediatric Emergency Physician, Children’s Hospital of Eastern Ontario (CHEO)

Merci au Comité éditorial TREKK, au Comité consultatif de parents et de jeunes, et à l’éditrice Sarah Reid (CHEO), pour leur support éditorial et leur expertise au développement de cette ressource. Merci aussi à Mateja Carevic, Courtier de connaissances, TREKK (Université du Manitoba) qui a encadré ce projet et à Dr. Laurence Baril (Centre Hospitalier de l’Universitie Laval in Quebec) pour avoir revu la traduction.

Pour en savoir plus sur le processus de développement, voir notre site web.

1. D’Souza AL, Nelson NG, McKenzie LB. Pediatric burn injuries treated in US emergency departments between 1990 and 2006. Pediatrics 2009;124:1424-30.
2. Liao AY, Andresen D, Martin HCO, Harvery JG, Holland AJA. The infection risk of plastic wrap as an acute burns dressing. Burns. 2014 May;40(3):443-5.
3. Ro HS, Shin JY, Sabbagh MD, et al. Effectiveness of aspiration or deroofing for blister management in patients with burns. Medicine 2018 Apr;97(17):e0563.
4. Rashaan ZM, Krijnen P, Klamer RR et al. Nonsilver treatment vs. silver sulfadiazine in treatment of partial-thickness burn wounds in children: a systematic review and meta-analysis. Wound Repair Regen. 2014 Jul-Aug;22(4):473-82.
5. Kirsner RS, Amaya R, Bass K et al. Effects of a surfactant-based gel on acute and chronic paediatric wounds: a panel discussion and case series. J Wound Care. 2019 Jun 2;28(6):398-408.
6. Nimia HH, Carvalho VF, Isaac C et al. Comparative study of Silver Sulfadiazine with other materials for healing and infection prevention in burns: A systematic review and meta-analysis. Burns 2019 Mar;45(2):282-292

Pour consulter la liste complète des données probantes ayant éclairé l’élaboration des Recommandations de base sur Brûlures thermiques, consultez le Référentiel des données probantes ici.

Le but du présent document est de fournir aux professionnels de la santé les faits et recommandations clés la prise en charge de la pneumonie communautaire chez l’enfant au Service de l’urgence. Le réseau TREKK ne sera pas responsable des pertes, demandes d’indemnisation, dettes, coûts ou obligations liés à l’utilisation du présent document, y compris des pertes ou dommages découlant des réclamations d’une tierce partie. CE DOCUMENT EST SUJET À L’AVIS COMPLET DE NON-RESPONSABILITÉ: trekk.ca/fr/terms-of-use