Douleur procédurale

Les procédures communément utilisées pour diagnostiquer et traiter les enfants sont souvent source de douleur et de détresse importante.1 La douleur non traitée entraine des conséquences immédiates (douleur/détresse chez l’enfant, parents, professionnels de la santé; temps d’intervention prolongé; guérison ralentie) et à long terme (sensibilité à la douleur, évitement des soins médicaux, peur des piqûres, anxiété procédurale). La prise en charge rapide, efficace, et multimodale de la douleur augmente les chances de succès de l’intervention, la réussite au premier coup, le flot du service à l’urgence, et la satisfaction de l’enfant et de ceux qui l’accompagnent.² Avant d’entamer toute procédure : considérer si la procédure est vraiment nécessaire, regrouper les procédures, optimiser la prise en charge de la douleur, et impliquer les personnes chargées de l’enfant dans le plan/la prise de décision.

Interventions physiques

• Demander aux parents/personnes en charge de l’enfant de rester dans la pièce si possible et de le distraire, de le calmer avec un touché doux (si l’enfant le désire), de lui chanter des chansons, de l’encourager (ex. « Je suis là »).
• La personne en charge de l’enfant ou le soignant peut tenir l’enfant dans n’importe quelle position de confort qui ne gêne pas les procédures (ex. assis/debout contre lui) et bercer l’enfant après l’intervention.
• Le nourrisson de < 2 mois peut être emmailloté (bras et jambes près du corps) ou enveloppé d’une couverture pour le calmer avant/pendant/après l’intervention.
• Si la maman allaite l’enfant, l’allaitement pendant la procédure (ex. prise de sang, insertion IV) peut agir comme calmant; sinon, la succion non nutritive (une suce) pourrait avoir le même effet.
• Le sucrose par voie orale peut être donné jusqu’à l’âge de 12 mois mais est efficace surtout chez le nourrisson de < 1 mois. Donner 0,5 mL de soluté glucosé 24 % PO, 2 minutes avant la procédure douloureuse. S’il n’y a pas de soluté glucosé 24 %, substituer par du D50W dilué à part égale avec de l’eau stérile (D25W). Le sucrose peut être utilisé seul ou avec une suce, que ce soit pour un bébé emmailloté ou non, pour toute procédure douloureuse.
• Si l’option est disponible, le parent/personne en charge de l’enfant peut tenir le nourrisson en contact peau à peau, en préparation pour la procédure (ex. prise de sang, insertion IV).
• Indiquer aux parents/personne en charge de l’enfant comment aider l’enfant pendant les ponctions.
• Éviter la ponction au talon et les injections intramusculaires, si possible.
• Pour tout traumatisme à un membre, appliquer des compresses froides et une attelle, ceci pour réduire la douleur et prévenir les blessures secondaires.

Interventions psychologiques

• Il est important de guider l’adulte et le patient à anticiper toute procédure/douleur associée, et de suggérer des stratégies de distraction. Profiter de l’aide d’un spécialiste du milieu de vie de l’enfant, si disponible – avant, pendant, et après l’intervention.
• Distractions simples : bulles, lecture, cartes/livres cherche & trouve (ex. C’est moi l’espion, [I Spy]), trousses de distraction portatives, et conversation.
• Distractions technologiques : jeux/vidéos sur téléphone intelligent; tablette; musique; TV/vidéos; jeux réalité virtuelle.

Lacération

• Adhésif tissulaire (colle cutanée) – À tout âge. Attention autour des yeux. Éviter les endroits sous tension. On peut apposer des stéristrips perpendiculaires avant d’appliquer la colle, pour optimiser les résultats. Ne pas utiliser sur les morsures/plaies non propres.
• Points de suture résorbables – À privilégier pour la plupart des points de suture pédiatriques à l’urgence (sauf les plaies sous tension importante). Les enfants souffrent souvent de stress et d’inconfort lors du retrait des points.
• Lidocaïne 4 % ∕ Épinéphrine 0,05 % ∕ Tétracaïne 0,5 % (LET) en gel : 0,18 mL/kg/dose (MAX 3 mL/dose) pour patients d’âge 3 mois et plus. Appliquer sur la plaie, avec ou sans gaze, et recouvrir d’un pansement occlusif (ex. Tegaderm^®). Appliquer d’avance! L’application dès le triage est recommandée car le gel LET met au moins 30 minutes à faire effet et au moins 45 minutes quand utilisé sur les articulations et la paume des mains/pieds.
• Minimiser la douleur de l’injection de la lidocaïne – Chauffer la lidocaïne à la température du corps en frottant le flacon entre les mains, utiliser une petite aiguille (calibre 27-30), et injecter lentement.
• Ajustement du pH de la lidocaïne injectée – La modification du pH diminue la douleur de l’injection. Ajouter 1 mL bicarbonate de soude 8,4 % à 9 mL de lidocaïne 1 % ou 2 % (ne pas dépasser 4 mg/kg/dose lidocaïne, MAX 300 mg/dose).

Ponction lombaire

• Crème anesthésique topique – Peut être utilisée à tout âge. De préférence, choisir les crèmes à action rapide (ex. Maxilene^®, Ametop®, L.M.X.4^®) plutôt que lente à l’urgence. Appliquer 30 minutes avant la procédure (crèmes à action rapide) ou 60 minutes avant (crèmes à action lente) et recouvrir d’un pansement adhésif (ex. Tegaderm^®).
• Lidocaïne en injection – Les crèmes topiques ne gèlent que les premiers millimètres de la surface cutanée. Injecter à la profondeur de l’insertion de l’aiguille de ponction lombaire environ 1-3 mL de lidocaïne 1-2 % (ne pas dépasser 4 mg/kg/dose, MAX 300 mg/dose). Réchauffer et modifier le pH de la lidocaïne tel que décrit ci-dessus.
• Sucrose par voie orale – (voir ci-dessus) pour nourrissons, en plus des analgésiques de la section présente.

Blessure musculosquelettique

• Prise en charge de la douleur – Utiliser des non-opioïdes (ibuprofène, acétaminophène, kétorolac) en première intention, les opiacés/opioïdes étant réservés aux douleurs plus sévères ou en prévision d’interventions plus douloureuses (ex. imagerie diagnostique).
• Réduction – Pendant la réduction, utiliser une anesthésie régionale (bloc d’hématome, bloc intra-articulaire ou bloc nerveux) ou une sédation procédurale (voir Recommandations TREKK sur la Prise en charge de la douleur).

Insertion d’un tube nasogastrique

• Lidocaïne en spray – Peu de données probantes sur l’efficacité de la lidocaïne en spray; la thérapie multimodale est essentielle à l’intervention. Chez le patient d’âge 6 mois ou plus, on peut essayer soit la lidocaïne 4 % en atomiseur nasal (10-20 mg), soit la lidocaïne 4 % en nébulisation (3-5 mL). Ne pas dépasser 4 mg/kg/dose.
• Lidocaïne en gel – La lubrification du tube nasogastrique avec 1-2 mL de lidocaïne en gel 1-2 % peut être bénéfique pour minimiser la douleur post-insertion chez le nourrisson/enfant de 6 mois et plus.

Ponction (aiguille)

• Crème anesthésique topique – Peut être utilisée à tout âge. De préférence, utiliser les crèmes à action rapide (ex. Maxilene^®, Ametop^®, L.M.X.4^®) plutôt que lente (ex. EMLA^®). Appliquer 30 minutes avant la procédure (crèmes à action rapide) ou 60 minutes avant (crèmes à action lente) et recouvrir d’un pansement adhésif (ex. Tegaderm^®).
• Vaporisateur froid – Peut être utilisé à partir de l’âge de 3 ans. Dans l’indisponibilité d’un anesthésique topique, un spray froid (ex. Pain-Ease^®) peut être vaporisé sur la peau intacte avant la procédure, pendant 4-10 secondes ou jusqu’à ce que la peau devienne blanche. Répéter x 1 au besoin.¹

Sonde urinaire

• Considérer les techniques non invasives pour le prélèvement d’urine pour le dépistage (ex. sac, QuickWee, Clean Catch).
• Interventions physiques et psychologiques pour diminuer la douleur – essentielles vu le manque de données probantes pour la pharmacothérapie.
• Lidocaïne en gel – Peu de données probantes sur les bienfaits. La lubrification du cathéter avec 1-2 mL de lidocaïne en gel 1-2 % peut être bénéfique pour traiter la douleur post-insertion chez le nourrisson/enfant de 6 mois et plus.

Les enfants ayant des besoins particuliers (ex. autisme, trouble du développement, non verbal) peuvent ne pas percevoir, rapporter, ou répondre au traitement de la douleur de la même façon que les autres. Voir les Recommandations TREKK sur la déficience intellectuelle et les troubles du développement.

Considérer les suivants :

• Demander au parent/la personne en charge de l’enfant! C’est eux qui savent ce qui convient le mieux à leur enfant.
• Considérations sensorielles : tamiser la lumière, réduire le bruit, et avoir un minimum de personnel dans la pièce, pourraient aider certains enfants.
• Dans certaines situations (ex. agitation extrême), il pourrait être nécessaire d’avoir recours à un anxiolytique ou à une sédation procédurale et de regrouper toutes les procédures à la fois.

Un grand merci aux spécialistes qui ont contribué au contenu et à l’élaboration des Recommandations de base TREKK sur La Douleur procédurale.

Samina Ali, MDCM, FRCPC (PEM)
Professor, Pediatrics & Emergency Medicine, Faculty of Medicine & Dentistry, University of Alberta, Edmonton, Alberta

Corrie Chumpitazi, MD, MS
Associate Professor of Pediatrics, Baylor College of Medicine, Division of Emergency Medicine, Texas Children’s Hospital

Amy L. Drendel, DO, MS
Professor of Pediatrics and Medical Director, Children’s Wisconsin Emergency Department Trauma Center, Medical College of  Wisconsin

Naveen Poonai, MSC, MD, FRCPC
Associate Professor, Pediatrics, Internal Medicine, Epidemiology & Biostatistics, Schulich School of Medicine & Dentistry Scientist, Child Health Research Institute Research Director, Division of Pediatric Emergency Medicine

Nous tenons à remercier le Comité éditorial TREKK et les individus du programme EIIC KEAP pour leur support éditorial et leur expertise au développement de cette ressource. Merci également aux personnes suivantes qui ont coordonné et encadré ce projet:

Mateja Carevic, BA, MA
TREKK Knowledge Broker, University of Manitoba

Corrie Chumpitazi, MD, MS
Associate Professor of Pediatrics, Baylor College of Medicine, Division of Emergency Medicine, Texas Children’s Hospital

Danica Irwin, BSc.Phm
Pharmacist, CHEO

Mona Jabbour, MD, MEd, FRCPC
TREKK Co-Director, Interim Chair/Chief, Department of Pediatrics, Associate Professor, Pediatrics and Emergency Medicine,  University of Ottawa Children’s Hospital of Eastern Ontario

Dr. Sarah Reid, MD
TREKK Editorial Lead; Clinical Investigator, CHEO Research, Institute Physician, Division of Emergency Medicine, CHEO Assistant Professor and Director, Emergency Department Outreach, University of Ottawa

Marc Vazquez, MHA/MBA, PMP
EIIC Knowledge Broker, Baylor College of Medicine

(citée dans les Recommandations de base sur la Douleur procédurale):

1. Trottier ED, Doré-Bergeron MJ, Chauvin-Kimoff L, Baerg K, Ali S. Managing pain and distress in children undergoing brief diagnostic and therapeutic procedures. Paediatr Child Health. 2019;24(8):509-521.
2. Drendel AL, Ali S. Ten practical ways to make your ED practice less painful and more child-friendly. Clinical Pediatric  Emergency Medicine. Volume 18, Issue 4, December 2017, 242-255.
3. Ali S, McGrath T, Drendel AL. An evidence-based approach to minimizing acute procedural pain in the Emergency Department and beyond. Pediatr Emerg Care 2016;32(1):36-42.
4. Committee on Fetus and Newborn & Section on Anesthesiology and Pain Medicine. Prevention and management of procedural pain in the neonate: an update. Pediatrics 2016; 137(2):e20154271.
5. The Canadian Association of Paediatric Health Centres, Knowledge Exchange Network. Acute procedural pain: Paediatric recommendations and implementation toolkits. (Accessed online, May 2022).

Pour consulter la liste complète des données probantes ayant éclairé l’élaboration des Recommandations de base sur la Douleur procédurale, consultez le Référentiel des données probantes ici.

Le but du présent document est de fournir aux professionnels de la santé les faits et recommandations clés la prise en charge de la pneumonie communautaire chez l’enfant au Service de l’urgence. Le réseau TREKK ne sera pas responsable des pertes, demandes d’indemnisation, dettes, coûts ou obligations liés à l’utilisation du présent document, y compris des pertes ou dommages découlant des réclamations d’une tierce partie. CE DOCUMENT EST SUJET À L’AVIS COMPLET DE NON-RESPONSABILITÉ: trekk.ca/fr/terms-of-use