Traumatisme crânien sévère

L’enfant qui présente à l’urgence avec un score ≤ 8 sur l’Échelle de coma de Glasgow (GCS) (bébé/enfant) est considéré avoir un traumatisme crânien sévère, dont les lésions sontsouvent visibles à la neuroimagerie. Si les blessures sont la principale cause de décès chez l’enfant d’âge > 1 an, les traumatismes crâniens sont la cause de décès et d’invalidité la plus importante à tout âge.¹

• Chez l’enfant, la proportion de la tête par rapport au corps est plus élevée que chez l’adulte (ainsi, fréquence accrue de traumatismes crâniens), la boîte crânienne plus mince (risque de fractures) et les sutures pas encore ossifiées (tolérance accrue à l’augmentation de la pression intracrânienne).
• Le cerveau de l’enfant contient plus d’eau et possède moins de tissus myélinisés que le cerveau adulte, augmentant le s risques de lésions de cisaillement (ex. lésions axonales diffuses) et d’œdème cérébral.
• Les professionnels de la santé doivent être attentifs aux traumatismes crâniens non accidentels (maltraitance), surtout chez le nourrisson et le jeune enfant (voir Recommandations TREKK pour suspicion de maltraitance).

• Stabiliser l’enfant atteint d’un traumatisme crânien sévère selon les principes de s soins avancés de réanimation des polytraumatisés (Advanced Trauma Life Support, ATLS).
• Porter attention aux particularités de l’anatomie et de la physiologie pédiatriques (voir Recommandations TREKK sur le polytraumatisme).
• Immobiliser la colonne vertébrale au besoin.
• Ayant identifié la nécessité de soins avancés en traumatologie, référer et organiser le transport précoce dès la stabilisation, afin d’optimiser l’issue.
• Évaluer et documenter l’état neurologique selon l’Échelle GCS modifiée pour enfants et nourrissons, (bébé/enfant) même chez l’enfant préverbal. Alternativement, utiliser l’échelle AVPU (alerte, réponse verbale, réponse à la douleur, aucune réaction). L’enfant qui répond uniquement à la douleur ou qui n’a aucune réaction aurait un score GCS de ≤ 8.
• Présumer un polytraumatisme chez tout enfant qui présente un traumatisme crânien important, vu le mécanisme de blessures et la petite taille/anatomie particulière pédiatrique .
• Sécuriser les voies respiratoires avant le transport chez tout enfant atteint d’un traumatisme crânien sévère .
• Reconnaitre l’hypertension intracrânienne et l’engagement cérébral (herniation cérébrale) par les suivants :

1. 1. Obnubilation (diminution progressive de l’état d’éveil)
   2. Asymétrie des pupilles (dilatation pupillaire unilatérale)
   3. Triade de Cushing (hypertension, bradycardie, respiration anormale).

• Ne PAS effectuer de tomodensitométrie (TDM) avant le transport au Centre de traumatologie pédiatrique, sauf sur recommandation du médecin de transport/médecin du Centre. La TDM n’est pas nécessaire au diagnostic et ne doit PAS retarder le transport.

• L’objectif principal du traitement est de prévenir les lésions cérébrales secondaires . Maintenir la perfusion cérébrale tout en minimisant l’augmentation de la pression intracrânienne .
  • Pression de perfusion cérébrale (PPC) = Pression artérielle moyenne (PAM) – Pression intracrânienne (PIC)
• Les mesures neuroprotectrices avec transfert rapide sont essentielles pour optimiser le pronostic.
• Éviter l’hypoxie et l’hypotension par l’efficacité d’une assistance respiratoire et hémodynamique. Ces 2 facteurs sont les plus contributoires au traumatisme cérébral secondaire.
• Viser la normothermie et la normocapnie (dioxyde de carbone en fin d’expiration [ETCO₂ ] 35-40 mm Hg). Réserver l’hyperventilation pour le traitement de l’engagement cérébrale. L’hyperventilation par inadvertance, soit ETCO₂ < 30 mm Hg, contribue à l’ischémie cérébrale.
  • Le temps passé « sans valeur ajoutée » a été démontré aggraver le pronostic d’un traumatisme cérébral sévère. Dans la mesure du possible, réanimer rapidement et assurer le transfert précoce aux soins définitifs.

• La prise en charge inclut la réduction URGENTE de la pression intracrânienne:

1. Hyperventiler jusqu’à réaction pupillaire, amélioration de la triade de Cushing, et/ou ETCO₂ 30-35 mm Hg.
2. Lever la tête du lit à 30°, et desserrer le collier cervical ou stabiliser / aligner manuellement.
3. Administrer des agents hyperosmolaires (3 % NaCl et/ou mannitol, voir Table de dosage ci-dessous).
4. Protéger les voies respiratoires via l’intubation (avec médicaments) en maintenant l’immobilisation cervicale.
5. Envisager l’intervention neurochirurgicale pour évacuer un hématome ou pour craniectomie décompressive .

• Utiliser une approche standard en séquence rapide pour administrer les médicaments.
• Initier la réanimation liquidienne, lorsqu’indiquée, avant l’induction pour prévenir l’hypotension.

Un grand merci aux spécialistes qui ont contribué au contenu et à l’élaboration de cette ressource:

Suzanne Beno MD, FRCPC, DABP, Medical Co-Director, Trauma Program, The Hospital for Sick Children Associate Professor of Paediatrics, University of Toronto

Joe Nemeth MD, CCFP, EM, FCFP, McGill University Emergency Medicine Physician/Trauma Team Leader, MUHC, Montreal General Hospital Montreal Children’s Hospital, Director – Trauma Fellowship for the Emergency Medicine Physician Associate Professor Dept. of Emergency Medicine-Dept. of Pediatrics

Nous tenons à remercier Danica Irwin, BSc. Phm, Pharmacienne, du Centre hospitalier pour enfants de l’est de l’Ontario (CHEO), pour la révision critique des médicaments, ainsi que le Comité éditorial TREKK pour leur support éditorial et leur expertise au développement de cette ressource. Merci également aux personnes suivantes qui ont encadré ce projet:

Mateja Carevic, BA, MA
TREKK Knowledge Broker University of Manitoba

Mary Anne Nurmi, BA, MSc
TREKK Knowledge Broker University of Manitoba

Mona Jabbour, MD, MEd
TREKK Co-Director; Interim Chair/Chief, Department of Pediatrics; Associate Professor, Pediatrics and Emergency Medicine, University of Ottawa Children’s Hospital of Eastern Ontario

Sarah Reid, MD
TREKK Editorial Lead; Clinical Investigator, CHEO Research; Institute Physician, Division of Emergency Medicine, CHEO ; Assistant Professor and Director, Emergency Department Outreach, University of Ottawa 

(citée dans les Recommandations de base sur Traumatisme crânien sévère):

1. Ajdari A, Boyle LN, Kannan N et al. Examining Emergency Department Treatment Processes in Severe Pediatric Traumatic Brain Injury. J Health Qual. 2017 Nov/Dec;39(6):334-344.
2. Kochanek, P, Tasker, RC, Carney, N, et al. Guidelines for the Management of Pediatric Severe Traumatic Brain Injury, Third Edition: Update of the Brain Trauma Foundation Guidelines. Pediatr Crit Care Med. 2019 Mar;20(3S):S1-S82.
3. Lumba-Brown A, Totten A, Kochanek PM. Emergency Department Implementation of the Brain Trauma Foundation’s Pediatric Severe Brain Injury Guideline Recommendations. Pediatr Emerg Care. 2020 Apr;36(4):e239-e241.

Pour consulter la liste complète des données probantes ayant éclairé l’élaboration des Recommandations de base sur Traumatisme crânien sévère, consultez le Référentiel des données probantes ici.

Le but du présent document est de fournir aux professionnels de la santé les faits et recommandations clés la prise en charge de la pneumonie communautaire chez l’enfant au Service de l’urgence. Le réseau TREKK ne sera pas responsable des pertes, demandes d’indemnisation, dettes, coûts ou obligations liés à l’utilisation du présent document, y compris des pertes ou dommages découlant des réclamations d’une tierce partie. CE DOCUMENT EST SUJET À L’AVIS COMPLET DE NON-RESPONSABILITÉ: trekk.ca/fr/terms-of-use